Medizinrecht für Patienten

Krankenversicherungsrecht

Sie sind gesetzlich oder privat krankenversichert, damit Sie im Ernstfall abgesichert sind und bezahlen hierfür zum Teil hohe Beiträge?


Umso ärgerlicher ist es, wenn Ihnen die Versicherung im Krankheitsfall dennoch die Leistung verweigert.

In den meisten Fällen lehnen gesetzliche wie private Krankenkassen Leistungen ab, die sie

  • nicht für medizinisch notwendig oder
  • nicht wirtschaftlich halten.

Private Krankenversicherung

Wenn die privaten Krankenversicherer die Leistung verweigern, dann meistens mit den folgenden Argumenten:

  • Die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig oder wirksam gewesen,
  • die Leistung sei von der Versicherungspolice nicht gedeckt,
  • der Arzt habe in der Abrechnung die falsche Ziffer der Gebührenordnung verwendet,
  • die Arztgebühren oder der Umfang der Behandlungen seien überhöht oder
  • es liege Vorvertraglichkeit vor, also der Versicherte habe zu Beginn der Versicherung keine vollständigen Angaben über eventuelle Vorerkrankungen gemacht.

Im Falle der privaten Krankenversicherung können Sie sich allerdings nicht selten erfolgreich gegen die Leistungsverweigerung wehren.

 

Insbesondere bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit gibt es anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der privaten Krankenversicherung keinen Katalog, in dem erstattungsfähige Leistungen und Medikamente abschließend aufgezählt sind. Stattdessen ist es immer eine Frage des Einzelfalls, ob eine bestimmte Behandlung oder ein Medikament medizinisch notwendig und damit erstattungsfähig sind. Hier kann nicht selten erfolgreich angesetzt werden.

Mit unserer anwaltlichen Erfahrung helfen wir Ihnen, Ihre private Krankenversicherung zur Leistung zu bewegen. Mit einer eingehenden Prüfung des Versicherungsvertrages und der Durchsicht sämtlicher Versicherungsunterlagen können wir die erforderlichen Argumente sammeln, die in einem Beschwerdeschreiben bereits außergerichtlich schnell zu einem guten Ergebnis für Sie führen können.

Sollte eine außergerichtliche Lösung nicht gefunden werden, verfolgen wir Ihre Rechte aus dem Versicherungsvertrag konsequent im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens.

Gesetzliche Krankenkasse

Ihre Krankenkasse

  • lehnt eine Kur ab, weil es genügend Therapiemaßnahmen am Heimatort gebe,
  • verweigert ein Hörgerät mit Digitaltechnik weil ein einfaches Gerät auch ausreichend sei,
  • meint, die Pflegleistung sei nicht erforderlich, weil sich der Patient mit anderen Maßnahmen selbst helfen könne,
  • lehnt ein Implantat ab, weil kein Ausnahmefall vorläge oder
  • stellt die Zahlung des Krankengeldes ein, weil der Patient arbeitsfähig sei.

Dies sind nur wenige Beispiele für die zahlreichen Fälle, in denen die Krankenkasse und ihr Versicherter unterschiedlicher Meinung sind.

 

 

Ob Ihre Krankenkasse zu Recht oder zu Unrecht die Leistung verweigert, ist eine Frage des Einzelfalls, denn vielfach liegt die Entscheidung im Ermessen der Kasse. In vielen Fällen lohnt es sich aber, gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse vorzugehen.

So können Sie sich in Form eines Widerspruchs gegen die Leistungsverweigerung wehren, wozu Sie in der Regel einen Monat Zeit haben. Sie sind zudem berechtigt, Einsicht in die Unterlagen der Krankenkasse sowie in ein etwa angefertigtes medizinisches Gutachten zu erhalten. Ein Widerspruchsausschuss entscheidet dann über die Sache. Bleibt die Krankenkasse bei ihrem ablehnenden Bescheid, steht Ihnen der Weg zu den Sozialgerichten offen.

Wir unterstützen Sie mit unserer langjährigen Erfahrung bei der Geltendmachung Ihrer Rechte schon im Widerspruchsverfahren und helfen Ihnen, gegenüber Ihrer Versicherung genau darzulegen, warum Ihre medizinische Behandlung notwendig oder wirtschaftlich ist. Ist außergerichtlich eine Lösung nicht zu finden, vertreten wir Sie auch im gerichtlichen Verfahren vor den Sozialgerichten, gegebenenfalls über mehrere Instanzen.


Ihr Ansprechpartner

Nils-Frederik Göbel

Rechtsanwalt / Fachanwalt für Medizinrecht

Icon +49 69 913084-0
Icon nils-frederik.goebel@rae-huellen.de
Zum Kontaktformular